بسمه تعالی
ریاست محترم دادسرای شهرستان عمومی و انقلاب
با سلام احتراماً به استحضار می‌رساند:
در تاریخ آقای/خانم فرزند به نشانی از ضعف نفس، هوی و هوس، حوائج شخصی غیررشید بنام…… و به ضرر او نوشته/سندی بدست آورده است، با عنایت به ادله اینجانب که عبارت از استشهادیه و شهادت شهود و معاینه و تحقیق محلی با جلب نظر کارشناس رسمی دادگستری می‌باشد، تعقیب و مجازات نامبرده/نامبردگان به اتهام اخذ نوشته/سند موجب التزام/برائت به ضررغیررشید به استناد ماده ۵۹۶ قانون مجازات اسلامی مورد استدعاست.
ضمناً نشانی اینجانب نیز به شرح ذیل می‌باشد:
با تشکر و سپاس فراوان
