شکوائیه اخذ نوشته یا سند از غیر رشید به ضرر وی

بسمه تعالي

رياست محترم دادسراي شهرستان عمومی وانقلاب

        با سلام احتراماً به استحضار مي‌رساند:

در تاريخ       آقاي/خانم      فرزند       به نشاني       ازضعف نفس، هوی وهوس، حوائج شخصی غیررشید بنام...... و به ضرر او نوشته/سندی بدست آورده است، با عنايت به ادلة اينجانب كه عبارت از استشهاديه و شهادت شهود و معاينه و تحقيق محلي با جلب نظر كارشناس رسمي دادگستري مي‌باشد، تعقيب و مجازات نامبرده/نامبردگان به اتهام اخذ نوشته/سند موجب التزام/برائت  به ضررغيررشيد به استناد ماده 596 قانون مجازات اسلامي مورد استدعاست.

ضمناً نشاني اينجانب نيز به شرح ذیل مي‌باشد:

با تشكر و سپاس فراوان